Anévrysme de l’aorte abdominale.

anévrysmeUn anévrysme est défini comme une dilatation d’au moins 1,5 fois le diamètre du vaisseau par rapport au diamètre le plus proche considéré comme normal. Les anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA) sont les plus fréquents de tous les anévrysmes artériels. On parle d’AAA au delà de 35 mm de diamètre de l’aorte abdominale chez l’homme, et de 30 mm chez la femme.

L’histoire naturelle des AAA comporte deux points essentiels: l’augmentation de diamètre progressive et la rupture. La progression de taille d’un AAA est en moyenne de 3 à 5 mm par an à partir d’un diamètre de 40 mm. Mais elle peut être très variable d’un patient à l’autre. La vitesse de progression est exponentielle et d’autant plus importante que le diamètre est grand. La rupture d’un AAA est un évènement dramatique, avec une mortalité immédiate et opératoire élevées. Le risque de rupture à 2 ans est inférieur à 2% pour les anévrysmes de moins de 40 mm, et de l’ordre de 20% pour les AAA supérieurs à 60 mm de diamètre. Cette cassure dans le risque de rupture explique pourquoi le seuil de 50 mm est retenu par la plupart des équipes comme une indication de traitement, en l’absence de contre-indication. On doit aussi tenir compte de la vitesse de progression de l’anévrysme ; si elle est rapide l’intervention sera proposée plus tôt.

  1. Causes

La principale cause des AAA est l’athérosclérose, mais le rôle de facteurs génétiques pré-disposants est souligné dans 10 à 15% des cas.

Les anévrysmes de l’aorte peuvent aussi survenir au cours d’autres maladies beaucoup plus rares: maladie de Takayasu, maladie de Behçet (souvent des faux-anévrysmes), maladie de Marfan. Il existe aussi des AAA d’origine infectieuse (anévrysmes mycotiques) heureusement très rares.

 

  1. Circonstances de découverte.

Les AAA sont le plus souvent asymptomatiques (ne se révélant qu’à l’occasion d’une complication), ou diagnostiqués de façon fortuite. Ils peuvent aussi faire l’objet d’un dépistage systématique dans le cadre du bilan d’extension chez un sujet ayant une athérosclérose dans un autre territoire vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), ou dans le cadre de formes familiales d’AAA.

Un anévrysme douloureux doit immédiatement conduire à une hospitalisation du patient en milieu spécialisé en raison du risque de rupture imminente. La douleur est classiquement épigastrique, irradiant vers le dos, mais elle peut être atypique et faire errer le diagnostic. Après avoir rapidement éliminé un ulcère gastro-duodénal, une douleur d’origine cardiaque, ou une autre cause abdominale, la survenue de douleurs inexpliquées chez un sujet porteur d’un AAA doit conduire à l’intervention chirurgicale. Une embolie artérielle périphérique (migration d’un caillot) peut faire découvrir un anévrysme de l’aorte abdominale jusque-là asymptomatique.

Lors de l’examen, le médecin peut retrouver une masse battante abdominale, pulsatile, expansive, non douloureuse, médiane ou légèrement latéralisée à gauche ; parfois un souffle abdominal ou lombaire est associé, voire des signes urinaires.

  1. Examens complémentaires.

–    L’échographie abdominale.

C’est un examen simple, peu coûteux, qui permet au mieux le dépistage et le suivi d’un AAA. Il permet de mesurer de façon fiable et facile le diamètre maximal de l’anévrysme et son extension en hauteur. Elle permet aussi de dépister l’extension de l’AAA vers les artères iliaques et de rechercher une artériopathie des membres inférieurs associée.

Lorsque l’AAA fait moins de 50 mm, la surveillance se fait par échographie répétée tous les 6 mois.

  • Le scanner abdominal.

C’est le meilleur examen pour évaluer la taille précise de l’anévrysme, son extension en hauteur, l’importance du thrombus pariétal, et ses rapports avec les artères rénales et iliaques ainsi qu’avec les organes de voisinage. Il permet des mensurations très précises de l’anévrysme et de préciser son éventuel caractère calcifié (qui peut gêner le chirurgien). Le scanner permet aussi de préciser l’épaisseur de la paroi artérielle et le caractère inflammatoire de l’AAA (couronne de fibrose péri-anévrysmale). Il recherche également l’existence d’une dilatation des voies urinaires.

  • Les autres méthodes d’imagerie

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) n’a pas prouvé sa supériorité par rapport au scanner dans cette indication ; elle est surtout indiquée en cas d’allergie à l’iode ou d’insuffisance rénale.

L’aorto-artériographie est la méthode la plus ancienne, plus invasive, qui tend à être moins utilisée. Elle ne permet pas d’évaluer de façon fiable le diamètre de l’anévrysme car l’opacification ne reflète que le diamètre du chenal circulant tapissé de caillots. Elle permet de préciser la disposition et la perméabilité des artères rénales, digestives, hypogastriques, et du lit vasculaire d’aval.

  1. Bilan pré-opératoire.

Il est dominé par la recherche d’une contre-indication chirurgicale et par l’évaluation d’une pathologie coronaire associée. Les contre-indications opératoires sont l’existence d’une broncho-pneumopathie obstructive ou restrictive sévère, une insuffisance cardiaque importante, et les affections fatales à court terme. L’âge en lui même ne constitue pas une contre-indication. Le dépistage pré-opératoire et la prise en charge d’une maladie coronaire associée, présente chez la moitié des patients porteurs d’un AAA, sont très importants. En effet, il s’agit de la principale cause de morbi-mortalité de ces malades, en post-opératoire et à distance. Le dépistage systématique d’une sténose carotidienne par écho-Doppler doit être effectué ainsi que des explorations fonctionnelles respiratoires.

  1. La conduite à tenir et le traitement.

Pour les anévrysmes de plus de 50 mm, le traitement de référence est la mise à plat-greffe par une équipe chirurgicale expérimentée. On peut également proposer la pose d’une endoprothèse couverte, par voir chirurgicale ou par voie endo-vasculaire. Les indications sont posées lors de réunions pluri-disciplinaires incluant les chirurgiens, les radiologues, les médecins vasculaires et les anesthésistes. Les anévrysmes inférieurs à 50 mm de diamètre, sauf cas particulier, nécessitent une simple surveillance bi-annuelle, associée dans tous les cas à un traitement préventif actif des maladies cardio-vasculaires dont l’AAA est un marqueur important.